斜視治療アール

内斜視カルテ

内斜視カルテ

内斜視 Page1 内斜視発症からの記録(生後6ヶ月〜)
内斜視 Page2 内斜視手術からの記録(1歳3ヶ月〜)
内斜視 Page3:手術後10ヵ月経過以降の記録(2歳1ヶ月〜)

Page4:再手術からの記録(3歳2ヶ月〜)

 

内斜視カルテp1 内斜視発症からの記録

内斜視の写真
内斜視内斜視 生後8ヶ月 内斜視内斜視 片目を細めて見る時 内斜視内斜視 1歳2ヶ月

息子の斜視を診てもらった先生方は3人とも斜視の分野で有名です。その先生方の見解や息子の内斜視の経過・眼の写真等が皆様のお役に立てれば幸いです。

2002.3月生まれ。

生後6ヶ月と3日(2002.9月)
柵を1番上まで上げたベビーベッド(高さは床から1m30cm位)より、深夜に転落。
落ちた瞬間は見ていないが、柵を1番上まで上げていたので、よじ登って乗り越えたというか落ちたと思う。落ちてすぐ泣き、しばらくして眠る。
その後2週間の間、機嫌もよく食欲もあり普通に過ごす。
だけど、すでにつかまり立ちをしていたので、この2週間の間、 畳の部屋だが立っては後ろにバタンとそのまま倒れて頭をぶつけることは度々起こる。

2週間後
目が軽く寄り目っぽいと感じたが、その夜そのことは旦那に話さなかった。
だけど翌朝、旦那も息子の目が寄っていると言う。
そこで、 軽い気持ちで総合病院へ行き、小児科と眼科を受診。
内斜視で右目が外転していないと診断。眼科の医師に言われて初めて気付いたが、確かに右黒目の内側の白目部分が全く見えなくて、右黒目が中央へも行かないし、全く動かない。ベットから転落の話を眼科の先生になにげなく話すと、問題無いと 思うけど一応ね。という軽い感じでMRIを撮った。
だが、「脳外科のあるA病院に紹介状を書くから、今すぐこのまま行くように」と言われ、MRIのフィルムを持って行く。

脳外科のある病院、A病院の脳外科を受診・CT撮影。

  • 数時間前に総合病院で撮ったMRIや新たに撮ったCTでも、画像上では明らかに外転神経への影響を示す所見は無い。
  • 両側の慢性硬膜下水腫と、左のおでこの上あたりに慢性硬膜下血腫が見つかる。画像を見る感じでは2週間位前のものとの話。
  • 眼球運動障害(斜視)で、目は眼科・脳は脳外科で診る。
    脳外科の判断で念の為入院。入院中はできるだけ頭を動かさず安静に過ごすという指示で治療は無し(経過観察)。
A病院での斜視と脳の治療経過
入院当日 何となく両目とも寄り目っぽい気がしたが、その後の写真にあるようにハッキリと両目とも寄ってるような状態ではなかった。
右目が外側に動かないことに初めて気付いた。
入院3日目 眼科:内斜視。外転障害(外転は完全に不可)と診断。

私の観察:
入院当日に気付いてからこの日まで、右目外転神経麻痺で右目が内側に寄ったまま全く動かなくて、右黒目の内側の白目は全然見えない状態だった。だけど、この日から2〜3日の間に少しずつ右目の「黒目の内側の白目」も見えるようになってきて、動くようになり、中央・外にも動くようになっていく。

入院1週間目 脳外科:珍しいケース。CTには神経は写らないのでCT上明らかに目に影響を与えているものは見えないが、目の神経は影響を受けやすいので何らかの問題が発生していると予想できる。3〜6ヶ月位で水腫が消えた後、目の神経が戻る可能性もあると言われる。

眼科:珍しいケース。左目にアイパッチを1日2時間開始。

私の観察:
アイパッチが始まってから、今までの両目寄ってる状態に加えて、 今までに見たことがない右目真ん中・左目内側、左目真ん中・右目内側という状態も起こり始める。

入院8日目(10/3) 脳外科:CTで血腫は吸収されて消えていた。水腫も減っている。
入院16日目 入院15日目のCTで水腫も減っていた。脳外科の判断で退院。
退院後 眼科:月1で受診。毎回ライトで眼位や動きを診たり、木の枠の中にレンズが並んでるような物を目に当てている。
交代視もしているし外転もしていると毎回言われる。

脳外科:11月の診察の時に、この時期で斜視が残っているから眼は戻らないかもしれないと言われる。月1でCTは撮っていたが安定しているので次回CTは3ヵ月後。

A病院は先生方の話ぶりから、息子の脳や斜視のことで脳外科と眼科の先生同士で話合いが行われている感じがする。
1つの病院内に複数の診療科があるメリットが生かされている。
どの先生も診察には十分に時間をさいてくれて、眼科主治医の他に斜視で有名な眼科部長のA先生も、診察に行く度に息子を観察し話を聞いてくれた。
A先生は大人の斜視で有名らしい。

 

内斜視の状態:生後8ヶ月(2002.11/11 全てフラッシュ付きで撮影)

内斜視の状態。210枚位撮った写真に7枚位、片目がぼーっと写ってるのを発見。上の2枚の写真は交代視している決定的瞬間。光がぼーっと大きくうつってる方の眼は使っていない。#写真を反転(ドラッグ又はCtrl+A)してみると光の当たってる位置が良く分かる。

内斜視1

内斜視2


内斜視3

内斜視4

内斜視5

内斜視6

生後10ヶ月(2003.1月)
A病院眼科:交代視もしてるし外転もしてる。遠視はなさそうな感じ。
アイパッチは引き続き1日2時間続けるようにとの指示。
今の息子の眼の状態で、ここまでの経過を知らない眼科医が今初めて診察したら、外転神経麻痺が合ったとは気付かないと言われる。

B病院の眼科を初受診する(1/22)
子供の斜視患者が多い病院。サイプレジンを5分おきに3回さして検査。

  • 屈折検査の検影法で 遠視・近視・乱視などの屈折異常は無し。
    #B先生は検影法:けんがんほうと言っていましたが、掲示板で視能訓練士のひろさんより正式読み名はけんえいほう/skiascopy と教えて頂きました。

  • 交代視しているし右目も外転している。
    この月齢での視力は良い方で弱視になることは無い。
    アイパッチは片目を使わなくなるのを防ぐためのものなので、1度交代視が見に付けば大丈夫だから、アイパッチは止めていいと言われる。
     この日(1/22)からアイパッチはストップ。TACで視力は右0.15 左0.11 

TAC:明るい部屋での視力検査。視能訓練士が、幅の違うストライプの紙を変えながら診ていた。子供をあやしながら検査したわけではないが、紙を変える瞬間が超ーーー素早かったので、その一瞬検査員の顔が見えた。それが息子はおもしろかったらしく、顔が見えるたびに笑っていた。息子が笑ってるうちに検査完了。右・左をはかる時は、逆の眼にアイパッチ。

満1歳(2003.3月)
A病院脳外科:3ヶ月ぶりのCTを撮る。水腫の量は変化なしだが悪化もしていない。
次回のCTは6ヵ月後。6ヵ月後のCTで水腫が無ければ CTは終りにするしまだ残ってれば引き続き診ると言われ、眼(斜視)は1年位したら治るかもしれないと言われる。

1歳1ヶ月(2003.4/16)
B病院の眼科を受診する(3ヶ月ぶり)
視能訓練士の検査はなし。先生がライトで眼位や動きを診たりして診察。
手術は10月と言われる。

2003.4月
家の中では1ヶ月位前から、たまに右目や左目を閉じて見たり、右目や左目を一瞬手で隠したりするようになった。家の中で走り回る から公園で遊ばせ始める。
公園に通い始めて気付いたが、息子は外でもほとんど家の中と同様に両目を開けているが、たまに 数秒間右目をつぶり(閉じて)左目だけで見る事がある。

2003.4.27.
2週間位前より、たまに首を右に傾けて歩いたり、左に傾けて歩く事があったけど、この数日前からそれが少し増える。

1歳2ヶ月(2003.5/19)
兵庫県立こども病院の眼科を初受診する。子供の斜視患者が多い病院。

野村先生の診察:
こういうケースは珍しい。診察のいすに座った時は、プリズムの眼鏡で様子を、という話だったが、検査終了後の診察で手術という話になる。
理由:息子は斜視角が大きいから、今プリズムにすると眼鏡が分厚く濃くなり、逆に見えにくいから手術で治す。手術の事をD先生に聞く様言われ、D先生から6/6と聞く。

明るい部屋で視能訓練士の検査(プリズムバーとシノプト)。
シノプト=大型弱視鏡(左右に別々の絵を入れてのぞくやつ)と、プリズムバーで眼位の確認。全ての検査で目薬は無し。オートレフケラトメーターはぐずって出来なかったが、大人がやるものなので出来なくても大丈夫とのこと。

D先生に、次回手術前の診察は15日後の6/3なので、6/3を含めた1週間前から自宅で朝晩の1日2回アトロピンを点眼するように言われ、アトロピンが処方された。
何か菌を持っていると入院出来ないということで、鼻と口に綿棒の様な物を入れた(検査に廻すとのこと)。

 視力はPLで 両目0.075 右0.04 左0.075  

PL :視力検査。真っ暗な部屋でD先生による検査。
電気をつけると息子くんは落ち着いたが、始めから最後までぐずって泣きわめきまくり。。両目は何とか出来たが、片目ずつの時は途中までしか出来ず終了。
1月のB病院の視力検査より落ちてることを聞くと、0.075の次は0.1だから変わらない。この月齢での視力は良い方。両目の時は裸眼ではかり、右・左の時は逆の眼にアイパッチ。

 

3件の病院で斜視の診察を終えて

質問:目が寄って斜視になる1週間前(事故1週間後)の写真も含めて産まれてからの写真を持って受診。斜視になった原因は何か?

3病院共通:斜視になった原因は頭部外傷の事故。
生まれてすぐに斜視は出ないから生後1週間の写真はあてにならないが、時期を追って写真を見ると、生まれつきの斜視ではない。寄る1週間前の写真も正位(普通)であり、生まれつきの斜視では無い。

A病院の脳外科
脳に問題が出ると目にも症状が出ることはあり、視神経は影響を受けやすい。
特に外転神経は(細くて長いからだっけ?) だから影響を受けやすい。
だが息子の場合、事故2週間後での眼球運動障害というのが気になる。
普通はもっと早くに出る。 予想だが、おそらく転落して外傷が起こった所に、2週間の間つかまり立ちしては後ろに倒れて頭を打ってという繰り返しも原因ではないか、というような説明。図に書いて丁寧に説明してくれて理解したが、私には文章にまとめるのは無理。内容としては、 目も脳も問題が無い。眼と脳をつなぐ視神経は損傷しやすく、影響を受けやすいから、そこに何らかの問題が出て斜視になったと いう話。

B病院
3病院共通の意見プラス、
普通両眼視機能は6ヶ月位から出来始める。息子も1度は両眼視機能を得たから、斜視の手術をすれば両眼視機能を得る可能性はある。
だが生まれつきの斜視じゃなくても、斜視になりやすい目のタイプで事故がきっかけで斜視が出た可能性がある。事故がなければ斜視にはならなかった。

兵庫県立こども病院
3病院共通の意見プラス、
息子は3.4.5.6ヶ月と正常に両眼視機能は育ってきたから、手術によって両眼視機能を得る可能性はある。

質問:息子の斜視の種類は?

A病院:内斜視 (理由→産まれつきの斜視が出るのもこれ位の時期で微妙だが、大人でも外転神経麻痺が起これば内斜視になる。息子は事故によって斜視が起こった可能性が大きい)

B病院:乳児内斜視 (理由→典型的な例)

兵庫県立こども病院:後天性内斜視 (理由→麻痺がきっかけで斜視になったから、外因性の後天性の内斜視。乳児内斜視や先天性内斜視なら生後3〜4ヶ月頃の写真も息子自体も、今と同じ様な目の位置)

質問:斜視はどっちの眼?

A病院
斜視は右目。常に交代視している状態で、真ん中に来てる方の眼で見ている。
両目が寄ってる様に見える時てもどちらかで見てる。常に交代で眼を使っている。

B病院
斜視は両目。常に交代視している状態で真ん中に来てる方の眼で見ている。両目が寄ってる様に見える時でも、どちらかで見てる。常に交代で眼を使っている。

兵庫県立こども病院
両目が寄ってる様に見える時てもどちらかで見てる。交代で眼を使っているので斜視は交代で起こっている。

質問:斜視の角度は?

3病院共通:ズレは大きい方。

B病院
んー。という感じで息子を見て、「よん・・・・・んー・・・30度位。まだ小さいので正確な角度をはかることは出来ない」

兵庫県立こども病院
初めは20〜30度と言われ、後で話した時は45度と言われた。

質問:予定してる斜視の手術は?息子の斜視の状態は?

A病院
内斜視の手術は内直筋後転・外直筋短縮を両目に予定。手術はゆるめにする。
依頼があれば1歳半とかでする場合もあるが、基本的な方針として、3歳位の手術が多い。両眼視機能獲得は重視していない。形成的な目的。
息子は、今斜視の手術をすれば両眼視機能を得る可能性もあるが、手術を終わらせた後で外転神経麻痺が自然に治ったように、斜視も自分の力で自然に治った時、今度は目が外側に向くリスクがある。
それにあまりに小さいうちの手術は眼も小さいし、筋肉や神経、眼自体も発達途中でリスクが大きい。人間の目というのは成長するにともない外側に向いていく傾向があるから、今手術して外側に向いたらその後の手術が大変。
実際に外側に向いた斜視患者を何人も診てきた。

B病院
内斜視の手術は内直筋後転(内側の筋肉をゆるめる)を両目に予定。
手術は、正面に向くか少し外側に向く位にする。1歳前に手術をすると、自然に治ることもあるのにそれを妨げることになる。斜視が自然に治る可能性も考えて、事故から1年は様子見と考えている。手術で1mm動かすと6プリズム変わるという論があるが、乳児内斜視ではこれが成り立たないので感覚でする。
今までは、年月が経って外側に向くということでゆるめに手術する事が多かったが、最近は、それではまた元に戻って内側に寄るということに医者が気付き始めて、学会でもそれじゃダメだと話が出ている。手術では正面かちょっと外側に向く位の調節をする。
ちょっと外側に向く位なら、自分で見ようと両眼視した時真っすぐになる。ちょっと外に向く位にしないと両眼視にはならないという考え方。
もし手術後外側に向いたらまた手術で戻す。
先生が斜視の手術をして外に向いた子は100人中1人の割合。

兵庫県立こども病院
内斜視の手術は、内直筋後転を両目に予定。内斜視の場合は常識的にゆるめの手術なので、手術はゆるめにする。手術で両目を1mm動かすと5度位変わる。
息子は眼位も安定してるから手術はいつしてもいい。手術は感覚でする。
息子の視力の発達は順調。手術後5度位のズレが残っても、本人が両目で見ようとする力で治る。斜視の手術後、外に向く場合もあるが外に向いたら手術で治す。
もしこの息子の例が、7〜8歳の子なら両眼視がしっかりしてるのに6ヶ月待って斜視が治らなければ、早く治した方がいいから6ヶ月待った時点ですぐ手術するが、息子の場合は生後6ヶ月という微妙な時期の事故なので、A先生も慎重になってる。
だからこのまま待つのは間違いではない。でも今の状態が固定してかたくなる前に、早く正しく治すのも間違いではない。

私:今はまだ水腫が残っている。水腫が減ったら斜視が治る可能性はあるのか?
野村先生:両眼視機能が損なわれたのは、水腫が残っているのが原因とは考えにくい。水腫が原因なら他にも運動障害などがでているはず。

質問:アイパッチは必要か?

A病院(たしか2月の受診時)
私:B病院で1度交代視が身につけばアイパッチは不要と言われたが?
A先生:その考えは間違いではない。だが今見た感じでは、左目を使うことが若干多い感じがする。状態がよければ止めてもいいが、右目を使う頻度が減った時には必要。
今はまだ1日2時間必要。

B病院(1/22受診時)
1度交代視が身につけばアイパッチは必要ないから、止めていい。
この月齢での視力は良い方だから斜視が原因で弱視になる心配もない。

兵庫県立こども病院(5月受診時)
アイパッチはしなくていいが、しても害にはならない。
検査の訓練という意味も含めて、左目に1日1時間してもいい。

質問:普段は両目を開けてるが、たまに片目をつぶったり片目だけ家具などで隠れる場所で見てくる。右をつぶる時もあるし左をつぶる時もある。何故か?

B病院(4/16受診時)
変な見え方をしているんでしょう。だが乳幼児は抑制が早いので、この時期で物が2重に見えてることはない。この段階で複視が起こってることはない。

兵庫県立こども病院(5月受診時)
2重に見えたり、片目に抑制がかかったりしている。

質問:たまに外でこういう感じで片目を細める。この写真は、片目細めて焦点を合わせて見てるのか、それとも本人は片目をつぶってるつもりなのか?

兵庫県立こども病院:眩しいし見づらいんでしょう。よくある写真。
右目がここまで寄ってると、この時は右目は使っていない。

内斜視7

質問:内斜視の手術後にリハビリやトレーニングはあるか?

B病院
両目を正しい位置に治してその状態で見ること自体が、日常そのものが24時間最高のトレーニングになるので、トレーニングは無い。

私:何か覗いて1つに重ねる機械で訓練するという話を聞いた。意味があるのならおもちゃ代わりに使いたい。
先生:院内販売で買える。だけど、それで一時期訓練してた時期もあったけど、あまり効果がなかった。

兵庫県立こども病院
言葉が話せる年齢じゃなくても、斜視の手術後に両眼視をしているかどうかは検査で分かる。両眼視してればそれでいいし、融像していなければプリズムにもちこむ。プリズムで治ればプリズムは終りだし、治らなければ続く。

息子の斜視治療をする病院を兵庫県立こども病院に決めました。

内斜視の状態:1歳2ヶ月 (2003.5/25 全てフラッシュ付きで撮影)

#5/28から1週間アトロピンを点眼するのでその前に撮影。

内斜視8

顔はわりと正面に向いてる。光がダブって見えるのは電気の明かりが入ってるっぽい。

内斜視9


野村先生:この2枚は一致してる。これが本来のズレ。

内斜視10

 

内斜視11

私:写真を反転すると、右目の光が黒目と白目のギリギリにあり、右目が寄ってる。

野村先生:顔は正面じゃなく左(息子から見て)を向いてるし、視線も左を向いてる。左目のカクハンそのものが右(鼻の方)に寄ってて、左目の光は内側に入ってる。だから全体に光が右(右耳の方)に寄ってるから、右目の光は白目と黒目のギリギリにあるってだけで角度は変わりない。

1歳2ヶ月(2003.5/28〜6/3)
自宅で 5/28〜6/3 の朝まで朝晩の1日2回アトロピンを点眼。
#アトロピンは、散瞳(瞳を開く)と調節麻痺(調節しようとする余計な力を無くす)の目薬。点眼後、黒目の真ん中にある「さらに黒い丸い部分」が大人の私より大きい、と思う位に広がり、ガラス玉みたいに光ってた。外では眩しがり、家ではたまに壁にぶつかるというか衝突していた。斜視角はアトロピン点眼前と変わらない感じがした。

1歳2ヶ月(2003.6/3)
アトロピン点眼7日目。手術前検査で
兵庫県立こども病院に行く。

  • 採血・採尿・レントゲン(胸)・身長79cm / 体重10.6kg

  • 視能訓練士による眼位の確認(プリズムバーとシノプト)。
    #視能訓練士によると、視能訓練士が使っているこのレンズが並んだ物はプリズムで、医師が診察で使う物と見た目は同じに見えても用途が違うとの話。シノプト(大型弱視鏡)は楽に出来たが、プリズムは息子がぐずってするのが大変だった。オートレフケラトメーターもやろうとしたが、ぐずってできなかった。

  • 5/19の初診時に、D先生からA病院で撮った頭部CTのフィルムを入院時に持ってくるように言われたので、野村先生に渡した。野村先生は麻酔科医に渡すとのこと。

  • 看護婦さんと手術・入院に向け話をする。気になる事・習慣・アレルギーの有無・食事制限の有無等を聞かれ、30分位じっくり話す。

野村先生の診察

  • ライトを当てて、片目を手で隠してカバーテストや、視能訓練士が使うプリズムのようなものや、手持ちの機械などで診察。結果は、やはり遠視は無い。だから生まれつきの遠視とか寄り目になりやすい要因とかが元々あった所に外因が加わって内斜視になった訳ではない。遠視はゼロとの診断。事故に遭わなければ息子は斜視とは無関係だった。手術は予定通り6/6で変更無し。

野村先生に質問--
質問1:予防接種(はしか)を5/9に受けた。6/6の手術だと予防接種から27日しか経っていない。病院からもらった手術の説明書には”予防接種(はしか)をした場合、予防接種日から4週間経たないと手術は出来ない”と書いてある。6/6に手術で大丈夫?

先生:4週間と書いてあるのは、予防接種を受けると軽くその病気にかかっている状態で多少抵抗力が落ちてる、ってことでの念のための説明書き。27日あいてれば大丈夫。
#診察前に看護婦さんに聞いた時も、麻酔科の医師に、3週間(21日)経っていれば大丈夫と確認済みと言われた。

質問2:アトロピンを1週間点眼していたから、今現在息子は瞳孔が開いてる状態。
アトロピンの効果が消えるのは1〜2週間かかるともらった紙に書いてある。
6/6の手術だとアトロピン点眼終了から3日しか経っていなくて、アトロピンの効果がまだ残っている状態。瞳孔が開いてアトロピンの効果が残っている状態での手術に、リスクは無いの?

先生:アトロピンの効果が続いているから斜視の手術が難しくなるということもないし、この状態でも手術に影響は無いので大丈夫。

いよいよ3日後が内斜視の手術日。

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